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單、雙、三抗血栓治療指南
自由的
  1. Renate C A E van Uden1.,2.,
  2. 伊爾絲·霍滕博斯3.,
  3. 安妮塔·格裏芬·凱伊澤3.,
  4. 迭戈·奧德克肯4.,
  5. 帕特裏夏·M·L·A·範登·貝姆5.,
  6. 馬提斯·L·貝克1.,2.
  1. 1.醫院藥房,斯帕恩·加斯圖伊斯,哈勒姆,北荷蘭省荷蘭
  2. 2.哈勒姆醫院藥學基礎,哈勒姆,北荷蘭省荷蘭
  3. 3.內科,斯帕恩·加斯圖伊斯,哈勒姆,北荷蘭省荷蘭
  4. 4.心髒病學,斯帕恩·加斯圖伊斯醫院,哈勒姆,北荷蘭省荷蘭
  5. 5.臨床藥學與藥理學,格羅寧根醫學中心大學,格羅寧根,格羅寧根荷蘭
  1. 通信給Matthijs L Becker博士,荷蘭諾德哈勒姆斯帕恩·加斯圖伊斯醫院藥房;姆貝克{at}sahz。nl

摘要

抗血栓治療的指南很複雜,尤其是當患者有多個需要抗血栓治療的適應症時。一般來說,患者不應終身接受雙重或三重抗血栓治療。在這篇綜述中,我們概述了單、雙和三種抗血栓治療的最常見適應症;首選的抗血栓治療和推薦的治療時間。包括抗血小板治療和使用維生素K拮抗劑或直接口服抗凝劑的治療性抗凝治療。使用歐洲指南,如果沒有歐洲指南,則使用荷蘭指南。

  • 抗凝
  • 協議和指南

來自Altmetric的統計數據。通用域名格式

介紹

抗血栓藥物有多種適應症,幾乎所有的醫學專業都有處方。它們旨在降低血栓形成的風險,但通常以增加出血風險為代價。相當多的患者使用兩種或兩種以上的抗血栓藥物1–3; 然而,與單一療法相比,聯合使用兩種或三種抗血栓藥物會使出血風險增加兩到四倍。4–6指南中的治療計劃很複雜,尤其是當患者有多個需要多種抗血栓藥物的適應症時。7–18指南建議在有限的時間內使用聯合抗血栓藥物。然而,由於指南的複雜性,這種組合可能會在無意中使用太久。7–18沃爾·範·赫爾瓦登的一項研究研究表明,在社區藥房中使用雙重抗血栓治療的患者中,有14%–23%的患者不再具有處方治療的適應症。19“與藥物有關的住院”研究表明,抗血栓藥物通常與可預防的住院有關。20

醫療保健提供者熟悉抗血栓治療指南是很重要的。本文旨在概述單、雙、三種抗血栓治療的適應證;首選的抗血栓治療和建議的治療持續時間。本文介紹了抗血栓藥物的非急性治療指南。根據本概述中的信息,醫療保健提供者可以評估針對患者的處方抗血栓治療是否足夠,或者是否應該調整藥物。

血栓形成的背景

血栓的形成是一個由多種因素引起的複雜生理過程。在血栓形成的病理生理學中,有三個因素共同被稱為Virchow三聯征:血管壁內皮內襯受損、高凝狀態和血流停滯。21

靜脈血栓形成

靜脈血栓在靜脈中形成,尤其是在血液流動減少的區域,例如靜脈瓣膜周圍。這些瓣膜促進血液流經靜脈係統,但也是靜脈淤滯的潛在部位。靜脈血栓由纖維蛋白組成,可導致靜脈血栓栓塞,即深靜脈血栓或肺栓塞。21低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKAs)或直接口服抗凝劑(DOAC)用於預防和治療靜脈血栓形成。VKAs和DOAC是口服抗凝劑(OAC)的一部分。低分子肝素抑製凝血因子II和X,主要用於暫時性,例如,橋接VKA療法或作為VKA或DOAC的臨時替代品。VKAs抑製肝髒中維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX和X的羧化,並間接抑製凝血過程。DOACs阿呱沙班、依多沙班和利伐沙班抑製激活的凝血因子X。因子Xa的抑製中斷了凝血級聯的內在和外在途徑。DOAC達比加群抑製活化因子II(凝血酶),阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,並防止血栓形成。22

動脈血栓形成

動脈壁的斑塊形成是動脈血栓形成的起始因素。動脈血栓主要由血栓細胞組成。因此,抗血小板治療有助於預防動脈血栓形成。乙酰水楊酸(ASA)抑製血栓素A的合成2.通過乙酰化環氧化酶1,從而抑製血小板聚集。氨基水楊酸鈣是ASA的鈣鹽,本文未單獨提及。P2Y12抑製劑如氯吡格雷、替卡格雷和普拉格雷可抑製血小板表麵的P2Y12-ADP受體,從而抑製血小板聚集。22動脈血栓形成可能導致急性冠狀動脈綜合征(ACS)、外周動脈疾病(PAD)、短暫性缺血發作(TIA)或腦血管意外(CVA)。

抗血栓治療的類型和組合

根據所用藥物的數量和種類,抗血栓治療可分為幾類。單一抗血小板治療(SAPT)是用一種血小板抑製劑治療,而雙重抗血小板治療(DAPT)是用兩種血小板抑製劑治療。雙重療法包括一種血小板抑製劑和一種OAC,三聯療法包括DAPT和一種OAC。出血風險隨著抗血栓藥物的數量增加而增加。4–6丹麥的一項研究發現,SAPT每100個患者年的大出血發生率為2.6,OAC為2.3,DAPT為3.8,雙重治療為4.7,三聯治療為10.2。6.

危險分層

抗血栓治療方案應根據患者的缺血和出血風險情況定製。根據適應症,開發了幾種工具來評估出血和缺血風險。茶2.DS2.-可以計算VASc評分來估計房顫患者的卒中風險。沒有臨床中風風險因素的患者不需要OAC,而有中風風險因素的患者,即2.DS2.-VASc評分≥1. 或更多的男性和女性≥2. 對於女性來說,可能會從OAC中受益。23

HAS-BLED評分是一個評分係統,用於評估使用VKA治療心房顫動患者的大出血風險。14HAS-BLED評分可用於確定可治療因素,如高血壓。14

患者在接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時的出血風險可以使用學術研究協會的高出血風險工具或使用PRECISE-DAPT評分進行評估。18對於出血風險高的患者,可以考慮縮短DAPT的持續時間,而對於出血風險較低的患者,可以考慮標準的DAPT持續時間。18經過12個月的平靜治療,DAPT評分可以計算,並可能有助於考慮是否治療DAPT應延長12個月後。PRECISE-DAPT評分和DAPT評分是不同的風險評分,由不同的風險因素計算。例如,DAPT評分包括出現時的心肌梗死、吸煙狀況和糖尿病。而PRECISE-DAPT評分不包括這些因素,但包括例如腎功能和先前出血。18

Klok和Huisman描述了靜脈血栓栓塞(VTE)患者大出血的不同風險分層方案。24ACCP風險表、VTE-BLEED、RIETE和HAS-BLEED可用於VTE患者。Klok和Huisman建議篩選可改變和可治療的大出血風險因素,例如高血壓和藥物依從性。他們還建議確定出血風險較低的患者,應考慮使用OAC進行長期治療。24

種族差異

在開始抗血栓治療時,應考慮種族差異。東亞悖論的概念表明,東亞患者血栓形成的風險較低,出血的風險較高。25 26因此,與歐洲指南(INR 2.0–3.0)相比,東亞人治療非瓣膜性心房顫動(INR 1.6–2.6)的國際標準化比率(INR)目標有所不同。27當比較INR範圍相似的患者時,東亞人群的顱內出血發生率高於高加索人群。28考慮到出血風險增加,日本指南中血小板抑製劑普拉格雷的建議劑量為3.75 每日一次,每次10毫克 在西方指南中,每天服用一次mg。29與西方指南相比,日本指南中建議的ACS DAPT持續時間更短。29研究表明,在接受抗血小板治療的冠心病(CAD)、PAD或CVA患者中,非裔美國人的心血管和全因死亡率明顯高於亞洲患者。30因此,抗血栓治療不是一刀切的策略,而是應根據風險因素和種族相關差異量身定製。

指導方針

表1-5概述單次、雙次和三次抗血栓治療的最常見適應症;首選的抗血栓治療;以及建議的治療持續時間。我們使用歐洲指南,如果沒有歐洲指南,則使用荷蘭指南。圖1提供抗血栓治療組合的概述。例如,如果患者有高出血風險或高缺血風險,或者患者在使用推薦的抗血栓治療時出現反複血栓事件,醫生可能會故意偏離指南。

表1

單一抗血小板治療單一抗血小板治療(SAPT)

表2

雙重抗血小板治療(DAPT)

表3

治療性抗凝治療(OAC)

表4

雙重治療(OAC+SAPT)

表5

三聯療法(OAC+DAPT)

Combinations of antithrombotic therapy (1) DAPT duration 3-36 months, in general 12 months, duration depends on indication and treatment choice (medically managed, PCI or CABG, ischaemic and bleeding risk, PRECISE-DAPT score or DAPT score. (2) DAPT duration 1-30 months, in general 6 months, duration depends on ischaemic and bleeding risk (PRECISE-DAPT score). (3) DAPT duration in TAVI patients without a high bleeding risk 3-6 months. (4) DAPT duration at least 1 month, in research setting till 12 months after revascularization in PAD patients. (5) Duration of double therapy in general 12 months. Treatment can be extended in patients at very high risk of coronary events and in patients with mechanical prosthesis and atherosclerotic disease. Shorter duration may be considered in patients with a high bleeding risk. (6) Duration of triple therapy in general 1 month, longer duration till 6 months can be considered in patients with a high ischaemic risk or patients with a mechanical valve. In patients with atrial fibrillation and a NSTEMI the duration of triple therapy is one week. ACS, acute coronary syndrome; ASA, acetylsalicylic acid; CABG, coronary artery bypass grafting; CAD, coronary artery disease; CVA, cerebrovascular accident; DAPT, dual antiplatelet therapy; NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction; OAC, oral anticoagulants; PAD, peripheral arterial disease; PCI, percutaneous coronary intervention; SAPT, single antiplatelet therapy; TAVI, transcatheter aortic valve implantation.
" data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
圖1

抗血栓治療組合(1)DAPT持續時間3-36個月,一般為12個月,持續時間取決於適應症和治療選擇(醫療管理、PCI或CABG、缺血和出血風險、精確的DAPT評分或DAPT評分)。(2)DAPT持續時間1-30個月,一般為6個月,持續時間取決於缺血和出血風險(精確的DAPT評分)。(3) 無高出血風險的TAVI患者的DAPT持續時間為3-6個月。(4) DAPT的持續時間至少為1個月,在研究環境中,直到PAD患者血運重建後12個月。(5) 雙重治療的持續時間一般為12個月。對於冠狀動脈事件風險極高的患者,以及有機械假體和動脈粥樣硬化疾病的患者,可以延長治療時間。出血風險高的患者可考慮縮短病程。(6) 三聯療法的持續時間一般為1個月,高缺血風險患者或機械瓣膜患者可考慮延長至6個月。對於房顫和NSTEMI患者,三聯療法的持續時間為一周。急性冠脈綜合征;ASA,乙酰水楊酸;冠狀動脈旁路移植術;冠心病;腦血管意外;雙重抗血小板治療;NSTEMI,非ST段抬高心肌梗死;口服抗凝劑;外周動脈疾病;經皮冠狀動脈介入治療;SAPT,單一抗血小板療法;經導管主動脈瓣植入術。

在開抗血栓治療處方時,應考慮幾個重要問題。

在非瓣膜性心房顫動患者中,CHA患者需要OAC治療2.DS2.-腦卒中評分≥1名男性或女性≥女性2例。機械瓣膜患者不應接受DOAC,但應始終接受VKA,因為與華法林治療的患者相比,機械瓣膜DOAC患者的血栓栓塞和出血風險增加。10 31VTE後,治療持續時間取決於VTE是激發的還是無緣無故的,以及其他風險因素。在非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者中,DAPT的最佳持續時間(和組合)尚不清楚。持續時間取決於患者的缺血和出血風險,以及患者是否使用OAC。CVA後應開短期DAPT。短期DAPT後CVA首選的血小板抑製劑是氯吡格雷。在CVA前使用ASA的患者應接受21天的DAPT治療,之後應僅繼續使用氯吡格雷。

最重要的是,抗血栓治療不是一刀切的策略,而是應根據風險因素和種族相關差異量身定製。

未來方向

抗血栓治療是一個移動的目標。目前正在進行大量研究,以找到適合各種適應症的最佳抗血栓治療方案。我們將重點介紹最近公布的三項試驗的結果,這些試驗的結果尚未在指南中采用,但預計將在適當時候采用。

COMPASS試驗是一項雙盲隨機臨床試驗,共27例 000名患有穩定型動脈粥樣硬化性血管疾病(CAD和/或PAD)的患者。32患者被隨機分為兩組,一天兩次服用利伐沙班 mg聯合ASA 100 mg,利伐沙班,每天兩次5 mg或ASA 100 mg。主要結果是心血管死亡、中風或心肌梗死。與ASA組(5.4%)相比,利伐沙班加ASA組(4.1%)患者的主要轉歸發生率顯著降低。利伐沙班單藥治療組(4.9%)和ASA單藥治療組(5.4%)之間沒有統計學顯著差異。利伐沙班加ASA組的大出血發生率(3.1%)明顯高於ASA單一治療組(1.9%)。利伐沙班每天兩次2.5 mg聯合ASA目前已注冊用於預防冠心病患者和有症狀的PAD患者的動脈粥樣硬化血栓並發症。

TWILIGHT試驗是一項雙盲隨機臨床試驗,對7119名PCI術後出血或缺血事件高危患者進行研究。33這些患者接受DAPT(替卡格雷加ASA)治療3個月,然後隨機接受替卡格雷或替卡格雷加ASA治療。單獨使用替卡格雷組的出血事件發生率(4.0%)明顯低於替卡格雷加ASA組(7.1%)。缺血終點無差異(兩組均為3.9%)。

流行遺傳學試驗是一項針對PCI患者的隨機臨床試驗,其中患者被隨機分為基因型指導策略,以選擇P2Y12抑製劑或替卡格雷或普拉格雷的標準治療。34CYP2C19*2和CYP2C19*3基因變異的患者接受替卡格雷或普拉格雷治療,因為在這些患者中氯吡格雷的療效可能較低。沒有CYP2C19基因變異的患者服用氯吡格雷。包括2400多名患者。在基於基因型的組中,血栓事件的發生率與標準治療組(5.9%)相當(5.1%),而在基於基因型的組中,出血事件的發生率顯著低於標準治療組(12.5%)。

日常練習的建議

什麼時候需要雙重治療?

如果患者應接受OAC治療,並且在過去一年中發生過急性冠狀動脈事件或PCI,則需要進行雙重治療。其他適應症包括最近的主動脈生物瓣或不到3個月的瓣膜保留手術,或不到3-6個月前的經導管主動脈瓣植入術(TAVI);或有OAC指征,最近進行了頸動脈支架植入術或血管內血運重建術(表4).

什麼時候需要三聯療法?

如果患者應接受治療性抗凝治療,並且在過去一周內對NSTEMI患者進行PCI,對STEMI患者進行為期一個月的PCI,則需要三聯療法。如果患者有高出血風險,醫生可以選擇給予雙重治療,而不是三聯療法。在雙、三聯治療期間,醫生可以考慮將利伐沙班的劑量減少到15。 每日mg,達比加群劑量為110 每日兩次mg,或在VKA的情況下,將INR設定在推薦目標範圍的較低部分9 18(表5).

啟動OAC時停止SAPT

對於從OAC開始並已接受SAPT治療的患者,我們的經驗是抗血小板治療通常不進行評估。如果對使用SAPT的患者開始OAC,經驗法則是抗血小板藥物可以停止,除非患者在過去一年中接受過ACS或PCI、最近的CVA/TIA、TAVI、瓣膜手術、頸動脈支架植入或血管內血運重建。

雙重或三聯療法中的抗血小板藥物

隻有氯吡格雷和ASA應與OAC聯合使用。不推薦使用氯吡格雷以外的P2Y12抑製劑,因為其出血風險較高。

血栓預防聯合抗血栓藥物?

使用SAPT或DAPT且有血栓預防指征的患者應與其他患者一樣接受血栓預防。使用OAC的患者不應接受血栓預防。使用VKA時尚未達到治療INR的患者除外。

結論

由於聯合抗血栓治療指南的複雜性,可能會出現無意中延長抗血栓治療的持續時間。本文概述了單、雙、三種抗血栓治療的適應證;首選的抗血栓治療;建議的治療持續時間和未來方向。有了這個概述,醫療保健提供者可以評估患者的抗血栓治療。如果與指南有偏差,應聯係原處方醫生,並對治療進行評估。我們的經驗是,抗血小板治療通常可以停止,防止患者暴露於不必要的高出血風險。

主要信息

  • 指南中聯合抗血栓治療的治療計劃很複雜,尤其是當患者有多個適應症需要多種抗血栓藥物時。存在無意中延長抗血栓治療持續時間的風險。

  • 單、雙、三種抗血栓治療的最常見適應症概述;首選的抗血栓治療;本文提供了治療的推薦持續時間。

  • 有了這些信息,醫療保健提供者可以評估為患者提供的抗血栓治療是否足夠,或者是否應該調整藥物方案。

  • 抗血栓治療是一個移動的目標。目前正在進行大量研究,以找到適合各種適應症的最佳抗血栓治療方案。

當前研究問題

  • 以指南為基礎的聯合抗血栓治療在日常實踐中的應用程度如何?

  • 當需要使用多種抗血栓藥物時,最佳的抗血栓方案是什麼?

  • 在使用一種以上抗血栓藥物的患者中,如何改進基於指南的抗血栓治療處方?

自我評估問題

  1. 2020年8月,一名患者被診斷為肺栓塞。2015年,這名患者發生腦血管意外。對這個病人來說,什麼是適當的抗血栓治療?

    1. 氯吡格雷加乙酰水楊酸。

    2. 氯吡格雷加治療性抗凝治療。

    3. 治療性抗凝治療。

    4. 潘生丁+治療性抗凝治療。

  2. 一名患者於2020年8月入院,被診斷為心房顫動。2020年5月,他在非ST段抬高型心肌梗死後接受了經皮冠狀動脈介入治療。對這個病人來說,什麼是適當的抗血栓治療?

    1. 治療性抗凝治療和一種抗血小板藥物。

    2. 治療性抗凝治療和兩種抗血小板藥物。

    3. 治療性抗凝治療。

    4. 兩種抗血小板藥物(DAPT)。

  3. 患者術後接受預防性劑量的低分子肝素。醫生重新啟動DOAC。什麼時候可以停止血栓預防?

    1. 立即

    2. 1點以後 白天

    3. 2點以後 天。

    4. 當達到足夠的INR時。

  4. 與僅使用維生素K拮抗劑的患者相比,聯合使用維生素K拮抗劑和抗血小板藥物的患者出血風險要高多少?

    1. 同樣的出血風險。

    2. 兩倍高。

    3. 三倍高。

    4. 四倍高。

  5. 一名心房顫動患者患有ST段抬高型心肌梗死並接受了經皮冠狀動脈介入治療。心髒病專家想開始三聯療法。什麼是適當的治療?

    1. 治療性抗凝治療加乙酰水楊酸和氯吡格雷。

    2. 治療性抗凝治療加上乙酰水楊酸和替卡格雷。

    3. 治療性抗凝治療加乙酰水楊酸和普拉格雷。

    4. 治療性抗凝治療加乙酰水楊酸和潘生丁。

關鍵參考資料

  1. Ruiz Nodar JM,Marin F,Hurtado JA,.426例接受經皮冠狀動脈介入治療和支架植入術的房顫患者使用抗凝劑和抗血小板治療對出血風險和預後的影響。美國心髒病學會雜誌2008;51:818–825.

  2. 範雷恩,海德·約根森U,利弗林WM。一項全國性丹麥隊列研究的結果顯示,單次、雙次或三次抗血栓治療的房顫患者的主要出血率,循環2019; 139:775-786.

  3. 沃勒-範·赫爾瓦登MF、魯肯斯M、波普加姆。遵守雙聯和三聯抗血栓藥物處方指南。歐洲心髒病雜誌2014;21(2):231-43.

  4. Leendertse AJ,Egberts AC,Stoker LJ。荷蘭可預防藥物相關住院的頻率和風險因素。內科醫學檔案2008年9月22日;168(17):1890-6

  5. Eikelboom JW、Connolly SJ、Bosch J、,.利伐沙班聯合或不聯合阿司匹林治療穩定型心血管疾病。英國醫學雜誌2017; 337: 1319-30

答案

  1. C

  2. A.

  3. A.

  4. B

  5. A.

道德聲明

病人同意發表

致謝

作者要感謝Erik G.J.Vermeulen博士對本文的貢獻

工具書類

腳注

  • 貢獻者每一位作者都對這份手稿做出了重大貢獻。最後的手稿已得到所有作者的批準。

  • 基金作者沒有宣布公共、商業或非營利部門的任何資助機構為這項研究提供特定資助。

  • 相互競爭的利益沒有人宣布。

  • 出處和同行評議未委托;外部同行評審。

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